Document sans nom

---------------------------------*à découper et déposer dans l'une de nos agence HOLIDAYS-------------------------Nevers, Decize, Corbigny, Chatillon en Bazois, Pougues les Eaux, Fourchambault

Bulletin de participation au titrage au sort pour gagner une formation complète au permis:

NE COCHER QUE LE PERMIS QUI VOUS INTÉRESSE !

Moto A + de 18 ans toutes cylindrées........................o

Moto A1 + de 16 ans (125 cm3) ..............................o

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Auto AAC 16 ans conduite accompagnée :.......................o

Auto B + de 18 ans .........................................o
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Bateau mer ou rivière.......................................o

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Remorque EB ................................................o

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B.S.R cyclomoteur + de 14 ans...............................o

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Nom:............................................................Prénom:....................................................................
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Age:............ans..................Date de naissance:........................................

Adresse : Rue :.............................................................................................................................
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Code postal : .......................Ville :....................................................
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Email: .....................................................Téléphone fixe:......../......../......../......./........-.portable:........./......../........./........./.........

Je reconnais avoir pris connaissance du règlement
Signatures: (+ des parents pour les mineurs):.......................................... -----------.................................
Agence principale----Ecole de conduite HOLIDAYS 21.23. Av. Pierre BEREGOVOY 58000 NEVERS agr: 126